6. Workshop Prozessmanagement in der perioperativen Medizin

„Innovative Technik, moderne Managementverfahren & das Patientenrechtegesetz“

Programm
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Ein Bericht von Wolfgang Wild

 

Im ersten Vortrag berichtete Herr Scheibler von der IQWIG über die evidenzbasierte Patienteneinbindung (Partizipation). Dabei bedeutet evidenzbasierte Medizin die Integration klinischer Expertise, der besten verfügbaren Evidenz und der Präferenz des Patienten. Das Shared Decision Making bedeutet einen gemeinsamen Prozess mit gegenseitiger Information und beidseitig aktiver Umsetzung. Die Ebenen der Patientenpartizipation sind:

-          Mikroebene: Arzt-Patienten-Verhältnis, Trainingssituationen

-          Mesoebene: Selbsthilfegruppen, Leitlinien, Behandlunspfade

-          Makroebene: Gemeinsamer Bundesausschuß, Patientenrechtegesetz

Entscheidungshilfen spielen dabei eine große Rolle (z.B. Patientenaufklärungsbroschüren)

 

Im zweiten Vortrag referierte der Jurist Wienke aus Köln über das Patientenrechtegesetz. Dabei ist die Frage der Patientenpartizipation aus juristischer Sicht keine Frage sondern ein Muß. Eine ärztliche Handlung ohne Einwilligung des Patienten ist eine Körperverletzung, die Einwilligung aber nur rechtskräftig, wenn der Patient ausreichend aufgeklärt wurde. Bisher waren die Patientenrechte nicht kodifiziert, aber aus der Rechtsprechung bestehend. Dabei besteht zwischen Arzt und Patienten ein spezielles Vertragsverhältnis, das zwischen Dienst- und Werksvertrag steht („Behandlungsvertrag“). Die Fragen werden aufgeworfen, wo die Pflichten des Patienten geregelt werden und was mit kosmetischen Eingriffen ist (da hier im Sinne des Gesetzes keine Patienten bestehen). Bezüglich der ersten Frage wird nur von der Verpflichtung des Zusammenwirkens von Patient und Arzt gesprochen. Ausdrücklich besteht auch eine Verpflichtung zur wirtschaftlichen Aufklärung durch den Arzt, z.B. wenn die Kasse eine Leistung nicht bezahlt. Die Aufklärung muß durch den Behandelnden erfolgen oder durch eine Person, die zur Durchführung der Maßnahme die notwendige Ausbildung verfügt. Kopien der Unterlagen sind dem Patienten auszuhändigen. Krankenkassen sollen (statt des harmloseren „können“) Patienten bei Schadensersatzansprüchen unterstützen. In der Folge versichern nur noch wenige Berufshaftpflichtversicherungen Ärzte.

 

Prof. Heidecke vertrat Prof. Riedel im folgenden Vortrag. Er berichtete, dass der Behandlungsvertrag als eigener Vertragstypus in das BGB eingeführt wurde. Unabhängig vom Gesetz sollte ein Qualitätsmanagement und ein Risikomanagement zum Prozessmanagement erfolgen zur Verbesserung der Patientensicherheit. Risikomanagement und CIRS werden gefordert, aber nicht klar umrissen. Ein Nachteil für den Meldenden darf nicht entstehen.

Negative Auswirkungen werden durch das Patientenrechtegesetz erwartet (z.B. Vertrauensverlust, mehr Haftpflichtfälle, eine höhere Anspruchhaltung der Patienten und eine Prämiensteigerung wegen der vermehrten Haftpflichtfälle).

 

 

 

Im eigenen Vortrag beschäftigte sich Prof. Heidecke mit der Prozesskette im Krankenhaus. Dazu wurden Checklisten aus der Luftfahrt übernommen und eingeführt. Besprochen wurde das SURPASS-System der Holländer und Checklisten für Checklisten (zu deren Erstellung): Gibt es eine klare Fragestellung? Ist eine verbale oder nonverbale Umsetzung möglich?

Bei den Checklisten im OP gibt es vier Kardinalpunkte: Teamwork, Identifizierung, Verhütung von Infekten und die Sicherheit von Narkose und Beatmung. Bewiesen ist, dass die Einführung und Einhaltung von Checklisten zur Reduktion von Morbidität und Mortalität führt. In Krisensituationen sollen Crisis Checklisten ein Instrument zur Fehlervermeidung sein. Dabei sollen Operationsprimer ein mentales Training für die Op sein (z.B. Op-Fibeln präoperativ durchgehen).

 

Herr Meyerhoff vom Elsevier-Verlag stellte das SOGA-Konzept (Second Order Guiding Artefact) vor, mit dem klinisches Wissen in den Alltag eingeführt wird durch Kondensation und Umwandlung in Checklisten, Algorithmen und Tabellen. Dies wird unter den Checkme! Klinikstandarts erfolgen, welche eine Plattform zur Erstellung, Verwaltung und Nutzung lokaler Standarts ist und seit Oktober 2012 als App über das Smartphone oder über den PC und das Internet genutzt werden kann (bereits mehr als 18.000 Downloads).

 

Herr Gurcke von der Ekklesia Versicherung berichtete aus der Sicht der Versicherungen. Er zeigte das von 484 Kliniken 84 % ein nicht standartisiertes Verfahren zur Risikoanalyse haben und 56 % leiten daraus keine Maßnahmen ab. Es besteht eine ausdrückliche Pflicht, über Behandlungsfehler zu informieren. Dabei sollen nur Tatsachen wieder gegeben werden. Eine Bewertung soll in diesen Berichten nicht erfolgen, auch keine Schuldeingeständnis. Eine nachträgliche Änderung von Dokumenten muß erkennbar und nachvollziehbar sein.

Die Höhe der Schäden sind angestiegen wegen der zunehmenden Lebenserwartung schwerstgeschädigter Menschen, wegen der zunehmend in Anspruch genommenen häuslichen Pflege, die deutlich teurer ist und des Ersatz des über zum Teil Jahrzehnte entgangenen Einkommens aus Erwerbstätigkeit (was früher oft nicht berücksichtigt wurde). Zudem kommen die Regresse der Sozialversicherungsträger und die stark angestiegenen Schmerzensgelder (bis eine Million Euro). Die wichtigste Forderung der Versicherung ist die Etablierung von Risikomanagement- und Fehlermeldesystem. Das CIRS muß für das ganze Haus gelten und es muß auch gelebt werden (M&M-Konferenz, Sicherheits- und Risiko-Audits). Zugrunde liegen sollen die aus der Industrie kommenden ISO 31000 und ONR49000.

 

Herr Sauerland von der IQWIG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) berichtet, dass die Industrie in Deutschland bessere Möglichkeiten sieht, mit neuen Produkten auf den Markt zu kommen als in den USA – sehr zum Leitwesen der Krankenkassen. Dabei ist ein Problem, dass die für die Markteinführung lediglich klinische Daten „vorliegen“ müssen, aber nicht geregelt ist, dass diese auch eine Überlegenheit des neuen Produktes zeigen müssen. Daher kommt nun die Forderung, dass

-          im Hochrisikobereich RCT-Studien zur Zulassung notwendig sein sollen

-          eine Vereinheitlichung der CE-Klassifizierung in ganz Europa erfolgt

-          eine Erhöhung der Transparenz für med. Anwender und Patienten erfolgen muß (einsehbare Datenbänke)

 

Herr Malzahn vom AOK-Bundesverband stellte als letzter Redner der Plenumsvorträge das QSR (Qualitätssicherung mit Routinedaten) vor. Dabei betonte er, dass die Qualitätssicherungs-Beobachtung über den Krankenhausaufenthalt hinaus läuft und die Auswertung mit den Abrechnungsdaten erfolgt (also ohne zusätzliche Ausgaben). Hinein fließen 24 Millionen Versicherte, 6 Millionen jährliche Krankenhausaufenthalte und 350 Millionen Praxiskontakte. Das System wird seit 2002 entwickelt und steht auch Ärzten zur Verfügung.

 

Im Workshop III über den Gebrauch von Haemostyptika berichtete Frau Prof. Krämer von der Apotheke der Universitätsklinik Mainz, dass in Mainz im Jahr 2010 mehr als eine Million Euro dafür ausgegeben wurde. Dazu kommen noch die Lagerungskosten, die ebenfalls nicht unerheblich sind. Dabei ist der Nutzen nicht unumstritten, wie in den Vorträgen zuvor erarbeitet wurde. Hämostyptika sind in der Leberchirurgie effektiv zur Blutungskontrolle, eine Reduktion von Komplikationen und eine relevante Verkürzung der Operationszeit konnte nicht nachgewiesen werden. Ein Problem ist die Finanzierung, da eine direkte Codierung oft nicht möglich ist (außer z.B. bei Analfisteln oder in der WS-Chirurgie).

Im letzten Beitrag berichtete Herr Zelihic aus München über die wichtige Rolle der Hyperglykämie, die bei der Aufnahme und während des stationären Aufenthaltes oft unerkannt bleibt und eine erwiesener Risikofaktor für häufigeren Intensivaufenthalt, längere Liegedauer und eine höhere Morbidität darstellt. Daher wird dieser im Rahmen der GlucEmerge-Studie weiter nachgegangen (Empfehlung: bei Aufnahme aus anderen Gründen (z.B. Traumapatient) und festgestellter Hyperglykämie erfolgt bei einem BZ über 180 eine Insulingabe, über 140 ein BZ-Profil).